様式第4号(第5条関係)
体育施設使用料減免申請書
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

那須町長　　　　　　　　　　　様

申請者　 住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号　　　　　　　　　　　
　
次のとおり使用料の減免を申請いたします。

利用施設		

利用者(団体)		

利用する日時	　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　　分から

　　　　　年　　月　　日（　　曜日）　　時　　　分まで

減免を受けよう
とする理由		
＊	使用料減免の可否
使　用　料		可否	条　　　件	

　　　　　　
　　円
		
可
	
使用料減免額
　　　　　　　　　　　　　　　円	
		　　
　　否
	理由	
＊処理欄　　　　　　減免承認年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日