様式第１号（第５条関係）
年　月　日　那須町長　　様
年度　那須町移住支援補助金交付申請書兼実績報告書
　那須町移住支援補助金交付要綱第5条の規定に基づき、補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１	申請者欄
フリガナ		性別	生年月日	
氏名			　　　　　年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス				

２　補助金の内容（該当する欄に○を付けてください）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
移住支援金
の種類		就業
（一般）		就業
（専門）	上記家族の人数のうち18歳未満の者の人数	人	
		テレワーク		起業			

３　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）※
別紙「那須町移住支援補助金交付要綱に係る個人情報の取扱い」に記載された内容について		Ａ．同意する		Ｂ．同意しない	
申請日から５年以上継続して、那須町に居住する		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業(一般･専門)･起業の場合のみ記載) 申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業(一般)の場合のみ記載）就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）那須町への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
住所	〒	
※　各種確認事項のＢ.に〇を付けた場合は、補助金の支給対象となりません。

４　移住元の住所

５　 (東京23区への在勤者に該当する場合のみ記載)東京23区への在勤履歴　※５年以上の在勤履歴を記載
期間	就業先	就業地	

			
			
※東京23区への在勤後、移住前に東京23区以外での在勤履歴があれば記入してください。ただし、当該在勤履歴がある場合、補助金の支給対象となりません。
６　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	　週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ その他（　　　　　　　　　）	

管理コード（栃木県及び那須町使用欄）		

別紙
那須町移住支援補助金交付要綱に係る個人情報の取扱い
　栃木県及び那須町は、栃木県移住支援事業の実施に際して得た個人情報について、栃木県及び那須町が定める個人情報保護条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、栃木県及び那須町は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する移住支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県、他の市区町村、栃木県マッチング支援事業実施要領に規定する企業情報提供サイトに登録された法人又はとちぎまるごと創業プロデュース事業実施要領に規定する地域課題解決型創業支援プロジェクトの実施主体に提供し、又は確認する場合があります。