様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日
那須町長　　　　様
　　　　　　　　　　　　申請者　住所又は所在地　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　

　　那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け那須町指令第　　号により交付の決定を受けた事業が完了しましたので、那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおりその実績を報告します。

記

１　補助金の名称　　那須町家畜防疫資材等購入経費支援事業

２　交付決定金額　　　　　　　円

３　添付書類
　１）事業実績表
　２）事業の実施を確認することができる領収書の写し
　３）事業の実施を確認することができる写真