地域密着型サービス事業所の指定申請等（変更・休廃止、介護報酬算定）の手続きについて

申請から指定までの流れ

1 事前相談

• 事業を行うにあたり、申請書類などについて事前相談を行います。事前のご連絡をお願いします。
• 指定にあたっては、介護保険法令の他、消防法令及び建築基準法令に基づく基準に適合している必要があります。当該他法令の基準については、管轄の消防部局および建築部局にお問い合わせください。

2 申請

• 指定申請書類は、サービスの種類ごとに異なりますので、添付書類一覧(pdf 114 KB)を確認し、必要な申請書類を準備してください。
• 申請にあたっては、下記の様式をご使用ください。

3 受付

• 指定を受けるにあたっては、申請受付期間内にすべての申請書類（添付書類含む）が揃うことが必要になります。書類の不備や不足等があった場合には、指定の時期が遅れることがありますので、期間に余裕をもって申請してください。

4 審査

• 提出された申請書類をもとに、人員、設備及び運営基準等を満たしているかを審査します。
• 必要に応じて現地調査をさせていただく場合があります。その際には事前に日程等をご連絡します。

5 指定

  毎月1日付で指定します。

新規指定申請

【申請受付期間】指定を受ける前々月の15日まで
新規指定申請書(xlsx 29 KB)
添付書類一覧(pdf 114 KB)

変更届

変更届出書(xlsx 22 KB)

添付書類一覧(pdf 327 KB)

指定更新申請

指定更新申請書(xlsx 25 KB)

添付書類一覧(pdf 114 KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

【令和8年5月まで】介護給付費算定に係る体制等に関する届出・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

【令和8年6月から】介護給付費・総合事業給付費算定に係る体制等に関する届出書・一覧表(xls 2.21 MB)

廃止・休止・再開届

廃止・休止届出書(xlsx 23 KB)

再開届出書(xlsx 20 KB)

付表

付表2-1_認知症対応型通所介護事業所(単独型・併設型)(xlsx 20 KB)

付表2-2_認知症対応型通所介護事業所(共用型)(xlsx 21 KB)

付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(xlsx 28 KB)

付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(xlsx 20 KB)

付表6_地域密着型老人福祉施設入居者生活介護事業所(xlsx 24 KB)

付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(xlsx 19 KB)

付表9_地域密着型通所介護事業所(xlsx 16 KB)

付表10_居宅介護支援事業所(xlsx 17 KB)

参考様式

様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(zip 1.68 MB)

様式2_管理者経歴書(xlsx 16 KB)

様式3_平面図(xlsx 12 KB)

様式4_設備等一覧表(xlsx 12 KB)

様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(xlsx 11 KB)

様式6_誓約書(xlsx 22 KB)

様式7_介護支援専門員一覧(xlsx 11 KB)

様式8_兼務職員一覧(xls 30 KB)

様式9_管理者の兼務に支障がない旨の申請書(doc 39 KB)