障害福祉サービス及び障害児通所支援等給付に係る様式

障害福祉サービス及び障害児通所支援等に係る様式

※サービス利用に関する各種様式を掲載します。申請にはその他の添付資料が必要になる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスに係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（両面印刷）(pdf 625 KB)
訪問調査参考資料（障害支援区分認定を行う場合のみ）(pdf 99 KB)
同意書／世帯状況・収入申告書（両面印刷）(pdf 1.52 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（両面印刷）(pdf 625 KB)
同意書／世帯状況・収入申告書（両面印刷）(pdf 1.52 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

申請内容変更届出書（介護給付費等）(pdf 257 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

受給者証再交付申請書（介護給付費等）(pdf 265 KB)

児童福祉法に基づく障害児通所支援等に係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

障害児通所給付費支給申請書兼利用者負担額減額・免除等申請書（両面印刷）(pdf 559 KB)
同意書／世帯状況・収入申告書（両面印刷）(pdf 1.52 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

障害児通所給付費支給変更申請書兼利用者負担額減額・免除等変更申請書（両面印刷）(pdf 560 KB)
同意書／世帯状況・収入申告書（両面印刷）(pdf 1.52 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

申請内容変更届出書（障害児通所給付費）(pdf 257 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

受給者証再交付申請書（障害児通所給付費）(pdf 262 KB)

各法共通様式

指定特定・指定障害児相談支援事業所に利用計画の作成を依頼する場合

計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(pdf 252 KB)
計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書(pdf 248 KB)
※サービス等の更新申請を行う場合であって、計画作成事業所に変更がない場合は計画相談支援・障害児相談支援依頼（変更）届出書の作成は不要です。

指定障害福祉サービス事業者等に利用者負担上限額管理を依頼する場合

利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書(pdf 276 KB)
※利用者負担額が生じている方であって、複数の事業所を利用している場合に必要になります。

障害支援区分認定調査に係る様式

概況調査票(xlsx 60 KB)
サービス利用状況票(xls 27 KB)
障害支援区分認定調査票(xlsx 28 KB)
※町から障害支援区分の認定調査委託を受けた事業者の皆様は、本様式によって調査報告書類を作成してください。

支払い済みの請求を取り下げる場合

過誤申立書(xlsx 19 KB)
※当町へ過誤申立をされる場合は、予め電話でその旨をご連絡ください。