様式第１号(第５条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

那須町長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申込者　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　

耐震診断士派遣申込書

　那須町木造住宅耐震診断士派遣実施要綱に基づく耐震診断士の派遣を受けたいので、下記のとおり申込みします。
　なお、本申込書の個人情報については、派遣する耐震診断士及び派遣する日時を調整するため、町長が必要と認めるものに提供することに同意します。
記
１．
　
対象建築物に関する事項
(判る範囲で記入願います)	住宅の所有者		
	
住宅の種類
	□	一戸建住宅
□	併用住宅
住宅以外の用途(□店舗　□事務所　□その他　　　　　　　　　)	
	住宅建築年月日
	　　　年　　月　　日(建築確認　　　年　　月　　日)	
	住宅の増改築	□	無し
□	有り(増改築年月日　　　年　　月　　日)	
	住宅の規模	　地上　　　階・地下　　　階	
	
面積
	　　１階　　　　　　　㎡
　　２階　　　　　　　㎡
　　合計　　      　　㎡(住宅部分の面積　　  　㎡)	
	住宅図面の有無	□	有り　　□　無し	
２．
派遣に関する事項
	派遣先の所在地		
	連絡先(※)	氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ	
□ 町税の納付状況について、町が調査確認することに同意します。
□ 国税・県税について、未納の税がないことを申告します。

(添付書類)
１)建築時期がわかる書類
２)派遣先の所在地がわかる案内図
３)建物面積、構造及び階数等の概要が確認できる書類
４)建物平面図及び仕上げ表(対象建築物の図面がある場合に限る)

※　派遣希望日時等に関する調整のため必要となりますので、通常連絡が取れる電話番号等　　
　　を記入願います。