様式第１６号（第２５条、第２５条の２関係）

漏水･不明水認定適用申請書

年　　月　　日
那須町水道事業管理者　　　　様
住所
使用者
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）
※法人の場合には記名押印してください。
法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は記名押印してください。
　使用水量を認定くださるよう申請します。

記
次のとおり、（漏水箇所を修繕したこと・漏水でない不明水であること）を証明します。
住所
指定工事業者
氏名　　　　　　　　　　　㊞	
給水装置設置場所	那須町大字　　　　　　　　　　　　　　　	
修理年月日	年　　　月　　　日	
水道メーター	修理時指針	立方メートル	
	口径	ミリメートル	番号		
漏水箇所	1　地下　　2　壁中　　3　その他（　　　　　　　　）	
漏水原因	1　管腐食　2　管凍結破裂　3　その他（　　　　　　）