様式第11号（第9条関係）
土  砂  等  管  理  台  帳（搬出用） （  年   月分）
小規模特定事業届出者名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）	小規模特定事業届出年月日
（小規模特定事業の期間）	小規模特定事業場の位置
（小規模特定事業区域の面積）	小規模特定事業に使用
される土砂等の年間の搬出予定量（ｍ³）	現場管理責任者
氏名	
	年   月    日
（  年  月  日～  年  月  日）	
（             ㎡）			

日  付	搬出先・土砂等の１日当たりの搬出量（ｍ³）	
備   考
	
	搬出先	搬出先	搬出先	計		

前月までの
累  計						
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						
11						
12						
13						
14						
15						
16						
17						
18						
19						
20						
21						
22						
23						
24						
25						
26						
27						
28						
29						
30						
31						
計						
累  計						

備考 各欄に記入しきれない場合は、この様式に準じて別紙に記入し、添付すること。