様式第12号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
小規模特定事業状況報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　那須町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

　　　　　　　　　　　　　　報告者　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　那須町土砂等の埋立て等による土壌の汚染の防止に関する条例第９条第２項の規定により、小規模特定事業の状況を次のとおり報告します。

	小規模特定事業届出年月日	年　　月　　日	
	小規模特定事業区域の面積	㎡（うち実施済面積　　　　　㎡）	
	小規模特定事業に使用される土砂等の量	㎥（うち実施済量　　　　　　㎥）	
	今回の報告に係る期間	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	採取場所・工事名等	搬入予定
量　　㎥	前回累計
量　　㎥	今回報告
量　　㎥	累計量
㎥	備考	

							

							

							

	合計