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トップ子育て・福祉・健康障がい福祉事業者向け情報> 障害福祉サービス及び障害児通所支援等支給申請に係る様式集(平成30年5月21日掲載)

障害福祉サービス及び障害児通所支援等支給申請に係る様式集(平成30年5月21日掲載)

障害福祉サービス及び障害児通所支援等の利用に係る様式(平成30年5月21日掲載)

※各種申請様式を掲載します。申請にはその他の添付資料が必要になる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスに係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

pdf障害福祉サービス等支給申請書(両面印刷)(pdf 812 KB)
pdf訪問調査参考資料(障害支援区分認定を行う場合のみ)(pdf 99 KB)
pdf同意書(pdf 1.14 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

pdf障害福祉サービス等支給変更申請書(両面印刷)(pdf 857 KB)
pdf同意書(pdf 1.14 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

pdf申請内容変更届出書(pdf 206 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

pdf受給者証再交付申請書(pdf 343 KB)

児童福祉法に基づく障害児通所支援等に係る様式

サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合

pdf障害児通所給付費等支給申請書(両面印刷)(pdf 865 KB)
pdf同意書(pdf 1.14 MB)

サービスの支給量を変更したい場合

pdf障害児通所給付費等支給変更申請書(両面印刷)(pdf 950 KB)
pdf同意書(pdf 1.14 MB)

住所や氏名等に変更があった場合

pdf(児)申請内容変更届出書(pdf 324 KB)

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

pdf(児)受給者証再交付申請書(pdf 349 KB)

各法共通様式

指定特定・指定障害児相談支援事業所に利用計画の作成を依頼する場合

pdf計画相談支援給付費・障害児相談支援給付費支給申請書(pdf 158 KB)
pdf計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書(pdf 192 KB)
※サービス等の更新申請を行う場合であって、計画作成事業所に変更がない場合は計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書の作成は不要です。

指定障害福祉サービス事業者等に利用者負担上限額管理を依頼する場合

 pdf利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書(pdf 408 KB)

掲載日 平成30年5月21日 更新日 平成30年5月22日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉課 障がい者福祉係
住所:
〒329-3292 栃木県那須郡那須町大字寺子丙3-13
電話:
0287-72-6917
Mail:
(メールフォームが開きます)

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