介護保険に関する各種申請様式
介護保険制度について
- 介護を必要とする状態になっても、自立した生活ができるように高齢者の介護を社会全体で支える仕組みです。
- 医療機関に入院中の方は利用できません。自宅へ戻り、在宅サービスを利用したり施設へ入居したりする際、介護保険が必要となります。
介護保険のあらまし
| 第1号被保険者 | 第2号被保険者 | |
|---|---|---|
| 加入する方 | 65歳以上の方 | 40歳から64歳までの方で医療保険の加入者 |
| サービスが利用できる方 |
|
|
| 保険料のお支払い | 原則として老齢・退職年金等からの天引きです | 加入している医療保険の保険料に上乗せして一括して納めます |
| 運営主体 | 制度の運営主体(保険者)は、市町村(那須町)です | |
| 利用者の負担 | 介護保険のサービスを受けたときは、原則としてかかった費用の1割、2割または3割が自己負担となります | |
【関連資料】
1 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区変）（Excel版）.pdf(xlsx 67.6KB)
介護保険要介護認定・要支援認定申請書（新規）（PDF版）(pdf 205.0KB)- 介護保険要介護認定・要支援認定申請書（変更）（PDF版）(pdf 204.2KB)
2 介護保険被保険者証等再交付申請書(doc 35.5KB)- 3 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(docx 33.8KB)
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書(docx 38.8KB)
- 4 要介護認定情報等の情報提供交付申請書（ケアマネ用）(doc 68.5KB)
- 5 要介護認定情報等の情報提供交付申請書（個人用）(doc 40.0KB)
- 6 負担割合照会連絡票(xls 30.0KB)
- 7 介護保険施設入所（入院）・ショートステイ利用連絡票【負担段階照会】(xlsx 18.1KB)
- 8 負担限度額認定申請書(pdf 391.8KB)
- 9 介護保険施設入退所連絡票(doc 32.5KB)
- 10 介護保険住所地特例施設入退所連絡票(doc 35.0KB)
- 11 介護保険短期入所連続利用等申請書(doc 34.5KB)
- 12 那須町軽度者福祉用具貸与費例外給付の確認依頼申請書(doc 37.0KB)
- 13 介護給付費過誤申立書(xls 35.0KB)
- 14 福祉用具事前申請書（受領委任払用）(doc 34.5KB)
- 15 福祉用具支給申請書（受領委任払用）(doc 45.0KB)
- 16 福祉用具支給申請書（償還払用）(doc 40.0KB)
- 17 福祉用具委任状（償還払用）(doc 27.5KB)
- 18 住宅改修事前申請書（受領委任払用）(doc 39.5KB)
- 19 住宅改修支給申請書（受領委任払用）(doc 44.0KB)
- 20 住宅改修事前申請書（償還払用）(doc 34.5KB)
- 21 住宅改修事後支給申請書(償還)(doc 41.0KB)
- 22 住宅改修委任状（償還払用）(doc 27.5KB)
- 23 住宅改修承諾書（償還払用）(doc 27.0KB)
- 24 住宅改修承諾書（賃貸住宅用）(doc 29.5KB)
- 25 事故報告書(xlsx 28.7KB)
- 26 紙おむつ費の給付請求書(doc 33.5KB)
- 27 理美容サービスの給付請求書(doc 35.5KB)
- 28 介護保険関係書類の送付先変更届(docx 16.4KB)
- 29 町内介護保険サービス事業所一覧（R4.10）(pdf 181.5KB)
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掲載日 令和4年4月1日
更新日 令和7年10月28日
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電話：
0287-72-6910