障害福祉サービス及び障害児通所支援等給付に係る様式
障害福祉サービス及び障害児通所支援等に係る様式
※サービス利用に関する各種様式を掲載します。申請にはその他の添付資料が必要になる場合があります。詳しくはお問い合わせください。障害者総合支援法に基づく障害福祉サービスに係る様式
サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合



サービスの支給量を変更したい場合


住所や氏名等に変更があった場合

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

児童福祉法に基づく障害児通所支援等に係る様式
サービスを初めて利用する、または新たにサービスを追加したい場合


サービスの支給量を変更したい場合


住所や氏名等に変更があった場合

受給者証を紛失した、または受給者証の汚損等が著しく使用に耐えない場合

各法共通様式
指定特定・指定障害児相談支援事業所に利用計画の作成を依頼する場合


※サービス等の更新申請を行う場合であって、計画作成事業所に変更がない場合は計画相談支援・障害児相談支援依頼(変更)届出書の作成は不要です。
指定障害福祉サービス事業者等に利用者負担上限額管理を依頼する場合

※利用者負担額が生じている方であって、複数の事業所を利用している場合に必要になります。
障害支援区分認定調査に係る様式
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※町から障害支援区分の認定調査委託を受けた事業者の皆様は、本様式によって調査報告書類を作成してください。
すでに支払い済みの請求内容を取り下げる場合
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※当町へ過誤申立をされる場合は、予め電話でその旨をご連絡ください。
掲載日 平成30年5月21日
更新日 令和6年7月5日
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【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
保健福祉課 障がい者福祉係
住所:
〒329-3292 栃木県那須郡那須町大字寺子丙3-13
電話:
0287-72-6917