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>新型コロナワクチン接種の接種券発行申請フォーム【令和5年秋開始接種】
新型コロナワクチン接種の接種券発行申請フォーム【令和5年秋開始接種】
【保健福祉課 新型コロナウイルスワクチン接種推進室(保健センター)】への送信
新型コロナウイルスワクチン(令和5年秋開始接種)の接種券発行について、「初回接種を終了した生後6ヵ月~64歳以下の方」はこちらのフォームから申請してください。
※65歳以上の方は申請の必要はありません。
1 申請者-氏名
(必須)
申請者=このフォームを入力している人
(例)那須太郎
2 申請者-フリガナ
(必須)
(例)ナスタロウ
3 申請者-郵便番号
(必須)
(例)329-3292
4 申請者-住所
(必須)
(例)那須町寺子丙3-13
5 申請者-電話番号
(必須)
(例)090-1234-5678
6 申請者と被接種者の続柄
(必須)
被接種者=接種を受けようとする人
本人
同一世帯員
その他
※その他を選んだ方
7 被接種者-氏名
(必須)
(例)那須花子
※申請者と異なる場合、その他に入力
申請者と同じ
その他
※その他を選んだ方
8 被接種者-フリガナ
(必須)
(例)ナスハナコ
※申請者と異なる場合、その他に入力
申請者と同じ
その他
※その他を選んだ方
9 被接種者-住所
(必須)
住民票に記載のある住所を入力
※申請者と異なる場合、その他に入力
申請者と同じ
その他
※その他を選んだ方
10 被接種者ー生年月日
(必須)
(例)1970年4月1日
11 送付先住所
(必須)
※原則、住民票が登録されている住所に送付します。
被接種者と同じ
その他
※その他を選んだ方
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